Yang bertanda tangan di bawah ini (Orang Tua/Wali):

Dengan ini menerangkan bahwa anak saya:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya tersebut di atas sampai saat ini BENAR BELUM PERNAH MENIKAH dengan siapapun, baik secara hukum negara (Sipil/KUA) maupun secara agama.

Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pengurusan Surat Keterangan Belum Pernah Menikah di Desa Amplas untuk keperluan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.