Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini benar menetap/berdomisili di alamat sebagaimana tersebut di bawah ini:

Surat Pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan pengurusan Surat Keterangan Domisili di Desa Amplas untuk keperluan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.