Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama Lengkap | : | |
| NIK (KTP) | : | |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | |
| Pekerjaan | : | |
| Alamat Asal (KTP) | : | |
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar bertempat tinggal sementara (Mandah) di wilayah Desa Amplas, yang beralamat di:
Selama tinggal di Desa Amplas, saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan norma yang berlaku serta bersedia melaporkan diri kepada aparat desa setempat. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Mandah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Amplas, ......................... 20......
Yang Membuat Pernyataan,
( ........................................ )