Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah warga yang tidak mampu secara ekonomi dan dengan ini saya memohon untuk diberikan Surat Keterangan Tidak Mampu, yang akan digunakan untuk keperluan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.