Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama Lengkap | : | |
| NIK (KTP) | : | |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | |
| Alamat Lengkap | : |
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki usaha dengan rincian sebagai berikut:
| Nama Usaha | : | |
| Bidang Usaha | : | |
| Alamat Tempat Usaha | : |
Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi berkas pengurusan Surat Keterangan Usaha (SKU) di Desa Amplas. Sebagai bukti pendukung, berikut saya lampirkan foto tempat usaha saya:
Foto Tampak Depan
Foto Aktivitas / Produk
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari data yang saya berikan tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum.
Desa Amplas, ......................... 20......
Pemilik Usaha,
( ........................................ )